TRAVAIL & COVID LONG

Les publications scientifiques à ce sujet ne formulent que des hypothèses. Certains gènes pourraient être impliqués dans les formes persistantes de la covid. Le Covid Long pourrait toucher davantage les femmes mais les études ne font pas consensus sur ce point.

La définition du Covid Long, basée sur les recommandations des agences sanitaires, prend pour critère les symptômes prolongés, fluctuants et multi-systémiques (respiratoires, cardiaques, neurologiques, vasculaires, dermatologiques, ORL, digestifs…) qui se développent pendant une infection par le SARS-CoV-2 et qui apparaissent ou persistent après 4 semaines. Cette définition recouvre donc des situations très différentes, qui vont d'une fatigue persistante sur le long terme, à tout un ensemble de symptômes qui peuvent gravement handicaper la vie des malades. Les études donnent donc des mesures prévalence assez diverses selon la symptomatologie retenue. Selon l'OMS ou encore l'Office for National Statistics (ONS) britannique, environ 1 personne sur 10 testée positive au COVID-19 présente des symptômes pendant une période de 3 mois ou plus, ce qui représente, en février 2021, 10 millions de malades dans le monde (1). Référence The prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications - Décembre 2020 - Office for National Statistics

Il y a un consensus des publications (1) dans les revues scientifiques pour considérer que c’est le cas (2). La question qui fait débat auprès des scientifiques est celle de connaître les causes de ces manifestations. Plusieurs études soutiennent l’idée que le virus SARS-CoV-2 peut directement attaquer les cellules cérébrales, comme cette étude (3) qui donne 3 arguments soutenant l’hypothèse de neuroinvasion : son observation sur des organoïdes de cerveaux humains, sur des souris modifiées génétiquement, et sur des éléments post-mortem cérébraux. De plus, une persistance virale (4) a été retrouvée dans le tronc cérébral de certaines victimes du covid. Les mécanismes qui permettraient au virus d’entrer dans le système nerveux central sont détaillés dans l'étude Hospital practice (5). Mais s'il est établi que le covid peut endommager le système nerveux central (6), il reste la question de savoir s'il s'agit d'une neuroinflammation ou d'une infection directe du tissu cérébral. Une publication suggère que la perturbation de la barrière hémato-encéphalique, la libération de cytokines ainsi que des mécanismes auto-immuns sont impliqués dans le développement des troubles neurologiques de la covid (7). Pour ses auteurs, ces mécanismes tendent à écarter l'invasion virale directe au niveau cérébral. Un certain nombre d’anomalies totalement inhabituelles sont observées au niveau cérébral : la possible présence de cellules de moelle osseuse (8), et souvent une activité métabolique anormalement basse dans plusieurs zones du cerveau proches du bulbe olfactif, par examen de PET-SCAN (9). Le rôle de l'anxiété est également retenu comme un facteur aggravant (10). Références How Covid-19 affects the brain - Mars 2021 - JAMA Network Neurological symptoms, manifestations and complications associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 - Janvier 2021 - Springer Nature Neuroinvasion of SARS-CoV-2 in human and mouse brain - Janvier 2021 - JEM Neuropathology of patients with COVID-19 in Germany : a post-mortem case series - Novembre 2020 - ScienceDirect SARS-CoV-2 invasion of the central nervous: a brief review - Octobre 2020 - Hospital practice Infection mechanism of SARS-Cov2 and its implication on the nervous system - 2021 - Frontiers in Immunology Observational cohort study of neurological involvement among patients with SARS-Cov-2 infection - Février 2021 - Sage journals Assessing brain capillaries in coronavirus disease 2019 - Février 2021 - JAMA Network F-FDG brain PET hypometabolism in patients with long COVID - Janvier 2021 - Springer Nature Presentation and management of anxiety in individuals with acute symptomatic or asymptomatic COVID-19 infection, and in the post-COVID-19 recovery phase - Novembre 2020 - International Journal of Psychiatry in Clinical Practice

L’hypothèse d'une cause psychosomatique n’apparaît pas dans les revues d’études (“literature review”) qui sortent dans les grandes publications scientifiques. Il n’y a pas de données solides aujourd’hui qui permettent de pencher vers cette hypothèse. Les scientifiques ont largement commencé à déterminer les contours des causes du Covid long. De nombreuses publications ont montré que le virus peut causer des dérèglements immunitaires majeurs, et peut même induire une maladie auto-immune. S’ajoute à cela une possibilité de persistance virale, objectivée par des fragments de virus, des virions, de l’ARN viral, que le corps continue à abriter dans certains cas. Le Covid est étudié comme une maladie multi-systémique, qui peut toucher bien sûr les poumons, mais aussi le système nerveux, le cerveau, le cœur, le système vasculaire. Les études confirment des séquelles possibles dans presque tous les organes du corps humain. Le Covid long peut provoquer une altération vasculaire. L’endothélium (paroi des vaisseaux) peut ainsi être altéré, avec des dysfonctionnements thrombotiques. Des mécanismes précis ont été mis en évidence. Par exemple, il ne fait plus de doute que le Covid peut endommager le cerveau, pas seulement la partie qui gère l’odorat, mais aussi au niveau de la barrière hémato-encéphalique par un mécanisme bien identifié (protéase Mpro). Le virus fait des dégâts directs et indirects (par inflammation), pas forcément sur les neurones, mais sur les astrocytes et la microglie (macrophages résidents du système nerveux central), indispensables au bon fonctionnement de l’ensemble du système nerveux. Récemment, la neuro-inflammation microgliale chez des malades du Covid long a été mise en évidence. Les zones du cerveau qui peuvent être le plus en neuro-inflammation pendant la phase initiale sont celles qu’on retrouve en hypométabolisme sur le Covid long. De plus, les zones altérées du système nerveux central en phase initiale et en hypométabolisme en séquelles de l'infection correspondent aux plaintes symptomatiques des patients. Plusieurs publications ont montré que le virus peut créer des hypométabolismes cérébraux dans des zones bien distinctes des mécanismes conscients ou psychosomatiques, comme par exemple sur le tronc cérébral. Ces emplacements, selon les experts, ne correspondent pas aux zones du cerveau touchées par la dépression, par le stress post-traumatique, ou par des troubles dits somatoformes. Pour les spécialistes du Covid long, l’hypothèse psychosomatique ne permet pas d’expliquer l’ensemble des symptômes et des comptes-rendus biologiques qui apparaissent dans les tableaux “Covid long”. La professeure américaine Akiko Iwasaki, spécialiste du Covid long, l’explique sans ambiguïté : "a psychosomatic disease absolutely cannot explain the biological differences that we're seeing" Le Pr Eric Guedj, spécialiste européen en imagerie cérébrale, décrit : “Le Covid long ne s'explique pas par un trouble psychologique, ni par un trouble physiologique provoqué par des mesures sociétales. C'est une maladie virale ou post-virale, de nature inflammatoire, provoquant un désordre de l'immunité" Au-delà du cerveau, sur les autres séquelles systémiques, des études très poussées font consensus et montrent des mécanismes parfaitement objectivables (notamment rénaux, pancréatiques, biliaires, vasculaires). Les scientifiques sont d’autant plus sûrs de leurs constats sur les atteintes du cerveau ou sur le système vasculaire qu’ils les retrouvent sur l’animal. Les études sur les souris, les rats, le singe, montrent les mêmes effets. Sources - Les plus marquantes publications sur le Covid long, explorant la physiopathologie, ainsi que les études sur l’animal : → https://docs.google.com/spreadsheets/d/1jy354stmCE30zYoE5Ou3lz0O1hZSbvuLfvxcUGoBroQ/edit#gid=1693726101 Le Covid long n’est cependant pas indépendant de facteurs cérébraux (psychologiques, psychiatriques). Par exemple, la préexistence de troubles psychiatriques est une comorbidité du Covid et du Covid long. Des facteurs cérébraux peuvent impacter l’état général des malades du Covid long et accentuer leurs symptômes. Ensemble des sources et bibliographie de publications scientifiques de notre association : → http://www.tinyurl.com/longcovidresources

Les troubles neurologiques du Covid long sont parfois abordés par le corps médical comme la seule conséquence d’une dépression, d’un stress post-traumatique ou d’un “trouble somatique fonctionnel”. Ils sont alors décrits comme des conséquences indirectes du choc de la maladie, de la pandémie ou des confinements. Pourtant, l’état actuel des connaissances scientifiques publiées dans des revues à comité de lecture ne soutient pas cette interprétation. Lorsque les patients rapportant des troubles neurologiques et d’autres symptômes prolongés suite à une infection au Covid, des anomalies du système nerveux central sont relevées par un examen de TEP-SCAN. L'emplacement de ces anomalies est cohérent avec les troubles rapportés, et l’intensité des symptômes est proportionnelle à la sous-activité métabolique observée par imagerie. De plus, les profils d’hypométabolisme cérébral observés chez les malades du Covid long en imagerie TEP-SCAN ne correspondent pas à ce qui est observé dans les maladies psychiatriques (étude de Eric Guedj et al., Clinical Microbiology and Infection, Long COVID and the brain network of Proust's madeleine: targeting the olfactory pathway). Ces anomalies en imagerie cérébrale ne se superposent ni à celles de la dépression, ni à celles de troubles du stress post-traumatique, ni même à celles de la fibromyalgie. Elles ne correspondent pas davantage à ce qui est observé dans le cas de troubles somatiques fonctionnels, où l’on ne relève habituellement pas de profil hypométabolique. Il s’agit bien du consensus scientifique formulé à ce jour. Sources : - Eric Guedj et al., Clinical Microbiology and Infection, “Long COVID and the brain network of Proust's madeleine: targeting the olfactory pathway”, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2021.05.015 - Sollini, M., Morbelli, S., Ciccarelli, M. et al., “Long COVID hallmarks on [18F]FDG-PET/CT: a case-control study”, Eur J Nucl Med Mol Imaging, https://doi.org/10.1007/s00259-021-05294-3 - Jonas A Hosp et al., “Cognitive impairment and altered cerebral glucose metabolism in the subacute stage of COVID-19”, Brain, https://doi.org/10.1093/brain/awab009 - E. Guedj et al., Hypométabolisme TEP cérébral chez les patients atteints de COVID long”,Médecine Nucléaire, https://doi.org/10.1016/j.mednuc.2021.06.023 - Fontana, I.C., Souza, D.G., Pellerin, L. et al., “About the source and consequences of 18F-FDG brain PET hypometabolism in short and long COVID-19”, Eur J Nucl Med Mol Imaging, https://doi.org/10.1007/s00259-021-05342-y - Hugon, J., Msika, EF., Queneau, M. et al., “Long COVID: cognitive complaints (brain fog) and dysfunction of the cingulate cortex”, J Neurol, https://doi.org/10.1007/s00415-021-10655-x

Le PET-SCAN est un examen pratiqué dans un cadre hospitalier, après une première visite chez un spécialiste en médecine nucléaire. Cette orientation se fait après une première orientation depuis la médecine de ville ou via les agences régionales de santé (ARS) ou les dispositifs d'appui à la coordination (DAC). Ce qui rend légitime cet examen : 1- Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-02/fiche_-_manifestations_neurologiques.pdf 2- Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) des composés médicamenteux du PET-SCAN, diffusé en France par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). L'indication de "pronostic des patients présentant des troubles cognitifs modérés" est rapportée. http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0294016.htm 3- L'usage courant de l'examen. Des dizaines de milliers de PET-SCAN sont pratiqués chaque année pour un grand nombre d'indications en France (cancers, cardiologie, neurologie, maladies infectieuses ou inflammatoires). Le recours au PET-SCAN pour les troubles du covid long ne représente dès lors qu'1 ou 2% du nombre total de PET-SCAN pratiqués. (Cet usage courant pour beaucoup d'autres indications peut être opposé aux praticiens qui utilisent l'argument que c'est un examen exceptionnel trop cher).

Le régime des ALD (maladies ou affections de longue durée) en France est un régime de l’Assurance maladie. Il permet un remboursement intégral des soins, après établissement d’un protocole thérapeutique. Selon les textes, les patients concernés par les maladies recensées dans les listes suivantes sont exonérés du paiement du ticket modérateur : ALD30 : environ 400 pathologies différentes regroupées dans 30 ALD ; ALD31 : affections hors liste (formes évolutives ou invalidantes d’affections graves caractérisées hors liste) ; ALD32 : polypathologie invalidante. Et plus précisément, le régime ALD31 s’applique explicitement aux “formes évolutives ou invalidantes d’une maladie grave et nécessitant un traitement prolongé et particulièrement coûteux”. L'association #ApresJ20 estime que les malades du Covid Long, astreints à des soins onéreux et prolongés, sont parfaitement éligibles au régime des ALD. Ce constat est soutenu, depuis le 17 février 2021, par une résolution votée à l’unanimité à l’Assemblée Nationale, reconnaissant les “complications au long cours de l’infection au SARS‑CoV‑2” comme des affections nécessitant un parcours de soins adapté. Comment l'obtenir ? Pour faire une demande d'affection de longue durée (ALD), vous devez vous adresser à votre médecin traitant qui est en mesure d'établir le protocole de soins. C’est lui qui établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Cette demande est transmise au médecin-conseil de l’Assurance maladie. Actuellement, de nombreux malades du Covid Long se voient refuser leur demande d’ALD. C’est une situation que nous dénonçons, et sur laquelle nous dirigeons nos actions afin d'établir une nouvelle cohérence vis-à-vis des textes. Quelles sont les autres modalités de l’ALD ? Arrêts maladie liés à une ALD (exonérante ou non) La durée maximale de versement des indemnités journalières est de 3 ans (contre 360 jours pour les autres). Le délai de carence de 3 jours avant d'être indemnisé ne rentre en compte que pour le premier arrêt de travail sur une période de 3 ans. Pour le salarié en ALD exonérante, les indemnités journalières sont exonérées d’impôt sur le revenu. Congé de longue maladie (CLM) dans les entreprises publiques Le fonctionnaire a droit à des congés de longue maladie (CLM) lorsqu'il est constaté que sa maladie ne lui permet pas d'exercer ses fonctions et rend nécessaire un traitement et des soins prolongés s'il y a un caractère invalidant et une gravité confirmée. Retrouvez l’ensemble des dispositions des ALD sur le site de l’Assurance maladie : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F34068

Les maladies professionnelles désignent toutes les maladies contractées du fait de votre travail. Le 17 février 2021, l’Assemblée Nationale a invité le gouvernement, dans une résolution votée à l’unanimité, à “faciliter la reconnaissance en tant que maladie professionnelle des affections causées par les formes graves de l’infection au SARS‑CoV‑2 ayant une origine professionnelle, dans la diversité de leurs manifestations”. Cependant, les malades du Covid Long ne parviennent pas à ce jour à faire reconnaître ce statut pour leur condition, même si cette résolution reconnaît les “complications au long cours de l’infection au SARS‑CoV‑2”. Aujourd’hui, la liste de ces maladies est établie par l’autorité publique : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006126943/ Avec les tableaux suivants : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000042329374 A ce jour, concernant les malades du covid, seuls les affections au SARS-CoV-2 “ayant nécessité une oxygénothérapie ou toute autre forme d'assistance ventilatoire” sont éligibles au statut de maladie professionnelle, selon le Code de la Sécurité sociale. Notre association milite pour l’élargissement de ce critère, afin que les malades du Covid Long qui présentent des symptômes persistants invalidants puissent être intégrés dans cette nomenclature. Il s’agirait d’ailleurs d’une prise en compte de textes sur l’extension des maladies professionnelles, notamment ceux précisant : “Une maladie peut être reconnue d'origine professionnelle si : La maladie est essentiellement et directement causée par votre travail habituel Elle entraîne soit le décès, soit une incapacité permanente d'au moins 25 %” Or de nombreux malades du Covid Long répondent bien à ces critères. Quelles sont les démarches pour l’obtention du statut ? Les démarches sont détaillées sur le site de l’autorité publique : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F176

Le covid est une maladie virale systémique, ce qui signifie qu’elle peut toucher un grand nombre d’organes du corps humain. Potentiellement, partout où se trouvent des récepteurs de type ACE2 (et peut-être également le neutropiline 1). Les séquelles le plus connues sont celles sur les poumons, sur le système cardio-vasculaire, ou encore sur le système nerveux, mais les séquelles peuvent concerner : les muscles et le système nerveux périphérique les intestins (sur lesquels la persistance virale est possible) les reins le foie la peau le système endocrinien et la glande thyroïde le pancréas, les testicules, les yeux...

À ce jour, aucune étude faite avec un protocole sérieux ne montre d'efficacité de l'ivermectine pour traiter le Covid ou le Covid long. Plusieurs études observationnelles et de petits essais cliniques randomisés ont montré des résultats contrastés. Les essais randomisés contrôlés publiés dans des revues à comité de lecture n’ont pas montré de résultats cliniques favorables. Des combinaisons avec d’autres agents pharmacologiques ont par ailleurs été employées dans de nombreuses études, et il est ainsi difficile d’attribuer un éventuel bénéfice thérapeutique à la seule utilisation de l'ivermectine. L’ivermectine est un médicament antiparasitaire. L’ivermectine est utilisée pour traiter plusieurs maladies tropicales (la gale, les helminthiases ou l’onchocercose). Cette molécule entraîne une paralysie neuromusculaire chez les parasites. L'ivermectine possède une activité antivirale in vitro. Ce médicament bloque in vitro la réplication de plusieurs virus d’un certain type comme : la dengue, le Zika, le Chikungunya et la fièvre jaune. Son efficacité in vitro est également démontrée pour le virus du SARS-CoV-2 pour une quantité de 2,8 μM. (1) Mais il faudrait des doses gigantesques pour observer un effet antiviral contre le Covid chez l'homme. Les 2,8 μM de l'étude citée au dessus sont l'équivalent d'une concentration dans le plasma sanguin de 2100 ng/ml. Or un traitement habituel d'ivermectine amène à une concentration de seulement 40 ng/ml. Pour réduire de moitié la charge virale de covid chez un patient, il faudrait donc administrer 50 fois la quantité standard ! Même si un patient prenait 10 fois la dose normale d'ivermectine, c'est-à-dire 120 mg au lieu de 12 mg, la concentration dans les poumons ne serait que de 0,8 μM, soit 6 fois moins que la dose suffisante pour observer des effets notables dans ses poumons (5 μM). "Il existe des études qui disent que ça marche !" Oui, mais elles sont de piètre qualité. En tenant compte des biais des études qui notent un effet apparemment positif, il n'apparaît pas d'association entre l'utilisation de l'ivermectine et un effet sur la mortalité, pas non plus sur la durée d'hospitalisation, ou sur la durée de guérison. Ainsi, le BMJ (British Medical Journal), publication de référence anglo-saxonne, ne trouve pas de preuve convaincante pour l'ivermectine selon une analyse d’études sélectionnées pour la qualité de leur méthodologie (“méta-analyse”) (2). Cela ne démontre pas que l'ivermectine ne fonctionne pas. Mais cela signifie qu'il n'y a pas à ce jour d'indice solide qui permet de dire que cela marche. L'OMS déconseille l'ivermectine (3). L'ivermectine n'est pas sans danger. Avant la pandémie de covid, des études de cas faisaient déjà mention d'une toxicité sérieuse de l'ivermectine. La plupart de ces effets toxiques sont neurologiques (et certains entraînent la mort). Ces événements mortels ont été signalés avec des doses standards et chez des patients auparavant en bonne santé. (4) L'ivermectine a en effet la capacité de pouvoir traverser la barrière hémato-encéphalique (entre les vaisseaux sanguins et le cerveau) et interagir avec des récepteurs du cerveau, causant des effets dépendants de la dose ingérée, et surtout plus intenses si l'état général du patient est de nature inflammatoire. Or le Covid crée un état inflammatoire, ce qui rend les malades du Covid plus susceptibles d'avoir des séquelles neurologiques suite à un traitement d'ivermectine qu'une personne qui ne serait pas touchée par cette maladie. (5) En France, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a statué que l'utilisation de l'ivermectine pour le traitement du Covid n'est pas conforme à son utilisation de mise sur le marché, et a donc refusé de donner une RTU (recommandation temporaire d'utilisation) au médicament pour cette indication. (6) Il n'existe pas davantage d'études fiables montrant une efficacité de l'ivermectine dans le traitement du Covid long. "J'ai un ami qui a guéri grâce à l'ivermectine !" Rien ne permet de dire que l'amélioration de l'état d'un patient vient du traitement qu'il vient de prendre. Une amélioration ou guérison naturelle a tout aussi bien pu intervenir (de la même façon qu’on guérit d’une angine virale ou d’un rhume sans traitement antiviral). De plus, chaque médicament peut procurer un effet placebo, c'est-à-dire apporter des bienfaits par le seul effet du cerveau sur le reste du corps, sans que la molécule ait des effets propres. Cet effet placebo (et son contraire l'effet nocebo, qui amène à la dégradation de l'état du patient) existe pour tout médicament, même ceux dont l'absence d'effets propres est avérée. Un essai randomisé contrôlé est la méthode standard pour évaluer l’efficacité ou la tolérance d’un traitement pour répondre à ces questions : le traitement est-il meilleur que les soins standards ou un autre médicament ou un placebo ? la différence observée est-elle statistiquement et cliniquement significative ou représente-t-elle le fruit du hasard ? la différence des résultats observés est-elle imputable au traitement ? La randomisation, qui consiste à attribuer au patient un traitement de manière aléatoire, permet d’assurer une comparabilité optimale entre le groupe recevant le traitement et le groupe contrôle. "L'ivermectine est utilisée contre le Covid dans certains pays d'Asie et d'Amérique du Sud." Oui,tout comme l'hydroxychloroquine a été utilisée en 2020 dans plusieurs pays, mais a été délaissée faute d'efficacité avérée, et à cause de ses effets indésirables cardio-toxiques potentiellement graves. Conclusion : Toute automédication est à proscrire. Seul un médecin est habilité à vous procurer un médicament qui n'est disponible que sur ordonnance. Références : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220302011 https://www.bmj.com/content/373/bmj.n949 https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52719/PAHOIMSEIHCOVID-1921015_eng.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5929173/ https://www.nature.com/articles/s41598-017-08906-x https://ansm.sante.fr/uploads/2021/04/01/20210401-ivermectine-courrier-reponse-ansm-31-03-2021.pdf Pour en savoir plus sur l'évaluation des études scientifiques concernant l'ivermectine, vous pouvez retrouver le travail effectué par les Hôpitaux Universitaires de Genève : https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/ivermectine-et-covid-19.pdf